Ärzte

Das Leistungsangebot der Gesetzlichen Krankenversicherung ist breit gefächert und wegen der stetigen Entwicklung im Gesundheitswesen nicht immer leicht zu überschauen.


Gruppe von Ärzten

Die nachfolgenden Informationen sollen Ihnen als Vertragsarzt, ärztlicher bzw. psychologischer Psychotherapeut oder als Kinder- und Jugendpsychotherapeut helfen, die Übersicht zu behalten, und Ihnen Ihre tägliche Arbeit erleichtern.

Inhalt

Früherkennungsrichtlinien

Die gesetzlichen Krankenkassen bieten unterschiedliche Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten an. Diese sind in Richtlinien geregelt.

  • Früherkennungsuntersuchungen von Kindern
    Sie dienen dem Zweck, eine altersgerechte Entwicklung des Kindes zu überprüfen beziehungsweise Krankheiten aufzudecken, die diese Entwicklung beeinträchtigen.

  • Jugendgesundheitsuntersuchung
    In Ergänzung zu den Kinderuntersuchungen soll bei der Jugendgesundheitsuntersuchung zwischen 13 und 14 Jahren die Gelegenheit zur Früherkennung von Krankheiten genutzt werden, die die körperliche, geistige und soziale Entwicklung beeinträchtigen.

  • Gesundheitsuntersuchungen
    In den Gesundheitsuntersuchungsrichtlinien sind Leistungen aufgeführt, die Versicherte ab 35 jedes zweite Jahr in Anspruch nehmen können. Die Gesundheitsuntersuchung dient insbesondere der frühzeitigen Erkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie des Diabetes mellitus. Sofern möglich soll diese Untersuchung zusammen mit der Krebsfrüherkennungsuntersuchung angeboten werden.

  • Krebsfrüherkennungsuntersuchungen
    In den Krebsfrüherkennungsrichtlinien sind Leistungen aufgeführt, die Frauen ab 20 und Männer ab 45 zur Früherkennung von bestimmten Krebserkrankungen in Anspruch nehmen können. Frauen haben ab 20 ein Anrecht auf die Früherkennungsuntersuchung von Krebserkrankungen des Genitals, zusätzlich ab 30 auf die Früherkennungsuntersuchung von Brust- und Hautkrebs und ab 50 auf die Früherkennung von kolorektalen Karzinomen. Männer haben ab 45 ein Anrecht auf Früherkennungsuntersuchung hinsichtlich Prostatakrebs und Krebserkrankungen des äußeren Genitals und der Haut und ab 50 auf Früherkennungsuntersuchung von kolorektalen Karzinomen.

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Hilfsmittelrichtlinien

Liegen die medizinischen Voraussetzungen für die Versorgung mit Hilfsmitteln vor, so hat der Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf die Leistung, sofern nicht gesetzliche Einschränkungen dem entgegenstehen. Eine breite Palette von Produkten ist im krankenversicherungsrechtlichen Sinne den Hilfsmitteln zugeordnet. Die Hilfsmittelrichtlinien enthalten die allgemeine Verordnungsgrundsätze sowie gesonderte Abschnitte zu den Seh- und Hörhilfen. Ein weiterer Bestandteil ist die Arztinformation. Sie wird in Anlehnung an das Hilfsmittelverzeichnis erstellt und informiert Vertragsärzte insbesondere über die vielfältigen Produktarten und Indikationen. Der Arzt soll lediglich die Produktart verordnen, kein bestimmtes Hilfsmittel. Die Verantwortung für Auswahl und Abgabe des wirtschaftlichsten Hilfsmittels liegt beim Leistungserbringer.

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Heilmittelrichtlinien

Die eigenständigen Heilmittelrichtlinien sind seit 2001 in Kraft. Heilmittel, die nicht in diesen Richtlinien aufgeführt sind, können grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet und abgegeben werden.

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Arzneimittelrichtlinien

Die Arzneimittelrichtlinien regeln die ärztliche Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln. Sie sind Teil des Bundesmantelvertrages und damit der Gesamtverträge zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Arzneimittelrichtlinien schaffen für Vertragsärzte und Krankenkassen Transparenz im Arzneimittelmarkt. Basierend auf dem Wirtschaftlichkeitsgebot werden Leistungsausschlüsse und -einschränkungen dargestellt.
Bestandteile sind: Eine Preisvergleichsliste, die eine Therapie- und preisgerechte Arzneimittelauswahl unter Berücksichtigung der Festbeträge ermöglicht sowie Therapiehinweise, die eine schnelle und Industrie unabhängige Bewertung von neuen Arzneimitteln ermöglichen.

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Negativliste

Unwirtschaftliche Arzneimittel dürfen durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet werden. Als unwirtschaftlich gelten Mittel,

  • die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten.
  • deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann.
  • deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.

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Psychotherapierichtlinien

Die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung wird geregelt in der Psychotherapievereinbarung und den Psychotherapierichtlinien. Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie bilden die Grundlage für die Vereinbarung zur Durchführung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung, die zwischen den Vertragspartnern abzuschließen ist. Die Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärtzlichen Versorgung ist Teil des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä).

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Richtlinien für Zahnärzte

Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der vertragszahnärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewähren sollen. Hierzu gehören:

  • die Richtlinien über die zahnärztliche Behandlung
  • die Zahnersatzrichtlinien
  • die Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung

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