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Arznei- und Verbandmittel

(§ 31 SGB V) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht ausgeschlossen sind. Zudem ist die Versorgung mit Verbandmitteln sowie Harn- und Blutzuckerteststreifen sicherzustellen, wobei für Letzteres Besonderheiten zu beachten sind.

Verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandmittel, die ärztlich verordnet sind, werden von der Krankenkasse unter Berücksichtigung der Arzneimittelrichtlinien übernommen. Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, sogenannte OTC-Präparate (engl. OTC = "over the counter", dt. über die Ladentheke frei verkäuflich, aber apothekenpflichtig), übernimmt die Krankenkasse für Kinder bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. In Ausnahmefällen kann der Vertragsarzt bestimmte nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, verordnen.

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für das verordnete Arzneimittel bis zum Festbetrag, abzüglich der Zuzahlung. Wird ein Medikament aus einer Festbetragsgruppe verordnet, dessen Preis den Festbetrag übersteigt, hat der Versicherte zusätzlich zum Eigenanteil die Differenz zwischen Arzneimittelpreis und Festbetrag in der Apotheke selbst zu zahlen. Diese Regelung gilt auch für Versicherte unter 18 Jahren. In solchen Fällen muss der Arzt ein Gespräch mit dem Patienten führen und ihn auf seine Zuzahlungspflicht hinweisen.

Für Arznei- und Verbandmittel ohne Festbetrag übernimmt die Krankenkasse die gesamten Kosten, abzüglich der Zuzahlung des Versicherten.

Die Zuzahlung beträgt 10 % des Abgabepreises oder des Festbetrags, mind. 5 EUR, max. den Abgabepreis bzw. 10 EUR. Von der Zuzahlung befreit sind Versicherte

• unter 18 Jahren,

• die Mittel gegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit einer Entbindung erhalten,

• die Mittel aufgrund eines anerkannten Arbeitsunfalls oder einer anerkannten Berufskrankheit erhalten,

• die Mittel wegen anerkannter Kriegsleiden erhalten oder

• die Harn- und Blutzuckerteststreifen beziehen.

Die Belastungsgrenze ist zu beachten.

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann besonders preisgünstige Arzneimittel (Apothekenverkaufspreis inkl. MwSt. mind. 30 % unterhalb des Festbetrags) vollständig von der Pflicht zur Zuzahlung befreien. Entsprechende Listen der betroffenen Arzneimittel halten alle Apotheken vor. Außerdem ist eine Übersicht dieser Arzneimittel im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de abrufbar.

Sogenannte Bagatellarzneien für über 18-jährige Versicherte, wie Arzneien zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten, Mund- und Rachentherapeutika, Abführmittel und Arzneien gegen Reisekrankheiten, werden nicht von der Krankenkasse übernommen. Dies gilt auch für Medikamente, bei denen die Erhöhung der persönlichen Lebensqualität im Vordergrund steht (z. B. potenzsteigernde Mittel, Raucherentwöhnungsmedikamente).

Neue Arzneimittel müssen sich an ihrem Nutzen und an ihren Kosten messen lassen. Die begrenzten Mittel sollen nicht für fragwürdige Therapien oder Schein-Innovationen ausgegeben werden. Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) regelt die schnelle Nutzenbewertung für patentgeschützte Arzneimittel.

Die Krankenkassen können mit pharmazeutischen Unternehmen Rabatte für die zu ihren Lasten abgegebenen Arzneimittel vereinbaren. In diesem Fall kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Untersagt der Arzt bei seiner Arzneimittel-Verordnung den Austausch nicht, so erhält der Patient in der Apotheke nicht das Medikament von jenem Hersteller, der auf dem Rezept genannt ist, sondern ein Medikament mit dem gleichen Wirkstoff, gleicher Packungsgröße, gleichem Indikationsbereich und vergleichbarer Arzneiform, von einem der Hersteller, die einen Rabattvertrag mit der Krankenkasse des Patienten geschlossen haben.

Versicherte können bei einer Medikamentenversorgung aus Rabattverträgen frei wählen und sich auch für ein anderes als das rabattierte Medikament ihrer Kasse entscheiden. Dann bezahlt der Patient zunächst den Listenpreis für sein Wunschmedikament in der Apotheke aus eigener Tasche. Anschließend kann er die Rezeptkopie bei seiner Krankenkasse zur Erstattung einreichen.

Die Krankenkasse erstattet den Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels, maximal bis zum geltenden Festbetrag. Abgezogen von diesem Betrag werden Zuzahlungen auf den Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels. Ist das rabattbegünstigte Arzneimittel zuzahlungsfrei, entfällt dieser Abzugsbetrag. Abgezogen wird außerdem eine Pauschale für entgangene Vertragsrabatte und Verwaltungskosten. Einzelheiten regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung und informiert ihre Versicherten auf Anfrage.